“참여, 정책 어려울 것 같다고? 청출어람 하면서 배우고, 즐기고, 빠져보자!”

2026년 보라매청소년운영위원회 청출어람 24기 신청서

인적 사항 (※ 학교밖 청소년의 경우 소속란에 학교밖 기재)
이름		성별 (※남/여 중 작성)
주소 (※구 까지만 작성)		청소년활동정보서비스 (e청소년) ID
소속(학교)/학년/반		생년월일
본인 연락처		이메일

활동 경력 사항 (※ 최근 3년 이내 교내활동, 동아리 활동, 봉사활동 등 대표 경험 3개 작성)
활동 기관 / 기간 / 내용 (*칸이 부족한 경우, 추가하여 작성 가능)
활동기관	활동기간	활동내용	비고

자기소개 및 지원 동기

(※ ‘지원 동기’의 경우 왜 청소년운영위원회 활동에 지원했는지 이유를 작성하고, ‘자기소개’의 경우 장/단점, 취미/특기, 이건 내가 정말 잘한다!, MBTI 등 자유롭게 작성)

‘청소년’이 행복하기 위해 필요한 것은 무엇이라고 생각하나요? (자유롭게 의견 작성)

5. 보라매청소년운영위원회 청출어람 24기 활동에 기대하는 바가 있다면 무엇이 있나요?

6. 개인정보 수집·이용·제공 및 마케팅 활용 동의서

■ 개인정보 수집·이용·제공 동의서 [필수]

시설 이용 및 프로그램 참가와 관련하여 시립보라매청소년센터에 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」, 제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 아래와 같이 동의합니다.

▪ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

▪ 기본 개인정보 수집·이용·제공 [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	이용 및 보유기간
이름, 성별, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	2023.1. ~ 2024.1.
연락처, 보호자연락처, 주소, 이메일	공지사항, 관련 자료 발송, 서비스 정보 제공
소속, 학교, 학년, 청소년활동정보서비스 ID	본인 확인, 봉사활동 확인서 발급

▪ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 단, 위 제공사항은 활동에 반드시 필요한 사항으로 특별한 사유 없이 거부할 경우 참여 제한, 증빙서류 발급 등 불가능함

- 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집·이용·제공에 동의하십니까? (■ 표시)

□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 마케팅 활용 동의서 [선택]

시립보라매청소년센터에서는 센터 운영 주요 공지사항 및 프로그램 참여를 위한 안내 및 홍보 등 정보 제공을 위한 안내 문자, 메일 발송 등과 관련하여 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제50조, 동법 시행령 제62조의 2 의거 아래와 같이 정보 제공에 동의합니다.

▪ 관리기관 : 시립보라매청소년센터

▪ 관련법규 : 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제50조, 동법 시행령 제62조의 2

항목	이용 목적	이용 및 보유 기간
이름, 연락처, 이메일	센터 프로그램 모집 정보 안내 발송, 서비스 정보의 제공, 월별 센터 소식 및 공지 발송 등	별도 수신 동의 철회 시 까지

※ 정보통신망법에 의거해 광고성 및 마케팅 활용 동의 내용에 대해 2년마다 안내할 예정이며, 활동 동의를 원하지 않으시는 경우 수신 동의 철회를 하실 수 있습니다.

※ 신청이 온라인으로 진행됨에 따라 신청서를 직접 작성하여 이메일 접수한 경우, 위 내용에 대해 충분히 숙지하고 동의한 것으로 간주됩니다.

센터 프로그램과 관련된 정보 제공에 동의하십니까? (■ 표시)

□ 동의함 □ 동의하지 않음