Y.그린-슈머 서포터즈 동아리 지원 신청서

예시로 작성된 내용 및 작성 가이드 라인 “메모” 등 반드시 삭제 후 제출

구분	중학교 고등학교		소속학교	보라매고등학교
동아리명	보라매청소년기획단		동아리 인원	총 10명(남 5명 / 여 5명)
대표 청소년	성명	홍길동	담당 교사	성명	김보라매
	연락처	010-0000-0000		연락처	010-0000-0000
	E-mail	aaaa@aaa.com		E-mail	aaaa@aaa.com

연번

이름

성별

소속

나이

연락처

개인정보 제공 동의 서명

개인정보제공동의 서명 넣는법

① 종이에 서명을 한 뒤 사진 찍기

② 컴퓨터로 사진을 옮겨오기

③ 그림판으로 사진 열기

④ 그림판 ‘선택’ 항목을 클릭

⑤ 서명을 글씨 크기만큼 선택 후 복사

⑥ 복사한 이미지를 서명란에 붙여넣기

⑦ 서명 이미를 선택한후 [마우스오른쪽버튼-개체속성-글자취급]을 누른 후 가운데 정렬 진행

교사

김보라매

여

보라매청소년센터

-

010-0000-0000

1

홍길동

남

보라매청소년센터

18

010-0000-0000

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개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

서울특별시 및 보라매청소년센터에서는 「Y.그린슈머 서포터즈 동아리」 전체 인원의

개인정보처리(수집·이용·제공)에 대해 동의를 받고 있습니다. 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 신청 접수가 되지 않습니다.

∎ 관리부서 : 서울특별시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집/활용 내역

수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 소속	본인 식별에 이용, 참가 인원 확인	활동 종료 시까지 활용하고 5년 후 파기
휴대전화번호, E-mail	공지사항/관련자료 발송, 정보 제공

∎ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용 기간
서울시, 심사위원	선정 심사 및 프로젝트 활동 지원 등	이름, 성별, 소속, 나이, 연락처 등 기재 사항, 초상권	사업 신청일로부터 5년

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자      할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

동의함   동의 안함 (체크해주세요)

위와 같이 Y.그린슈머 서포터즈 동아리에 지원합니다.

2024년     월     일

동아리 대표 :		담당 교사 :

서울특별시장 / 시립보라매청소년센터장 귀하

Y.그린-슈머 서포터즈 동아리 활동계획서

동아리 소개	※ 동아리 역사, 특장점, 참여 구성원 소개 등을 자유롭게 작성
지원동기	※ 지원하신 동기와 기대하는 바를 자유롭게 작성
활동목표	※ Y. 그린-슈머 서포터즈 활동을 통해 이루고 싶은 목표
월별 활동 계획 (5회기 이상) 환경교육 1회, 동아리 활동 5회, 보라매 환경축제 1회 (9월 7일 예정)	회기	일자	활동내용
	1	5/5	▶ 환경 동아리 기본 교육
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	4
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	7

최종 제출 전 마지막 확인 !!!

※ 아래 유의 사항을 꼼꼼하게 확인해주세요. 확인 후 체크박스에 읽음 확인 체크를 해주세요.

내용	확인
연중 5회 이상 동아리 활동 필수 7월 ~ 10월 중 활동 10월 이후 활동에 대한 지원 불가
환경 교육 1회 교육 일자 및 시간 등을 센터 담당자와 사전 조율 후 전문 강사 파견 하여 교육 실시 예정
동아리 활동 5회 이상 교내 동아리 활동 5회 이상 진행
보라매 환경 축제 1회 9월 중 예정된 보라매 환경 축제 부스 운영 필수 참여
간식 20만원, 동아리 활동 물품 50만원, 보라매 환경 축제 활동 물품 30만원 지원 현금 지원이 아닌, 담당자 결제 후 전달 방식 담당자가 실물 카드로 현장 결제해야하는 형태로 지원하여 결제 요청 전 사전 조율 필요 ※ 컴퓨터, 외장하드, 카메라, 악기류 등 범용성 기자재 구입 불가
활동 종료 후 11월 13일까지 활동 결과보고서 제출 활동 결과보고서 1부(A4 2장 분량), 동아리 활동 출석부 1부

2024 녹색서울실천사업 Green[생산·소비·순환]의 청소년 환경 경제 프로젝트 “Y.그린-슈머” 서포터즈 동아리 참여 및 운영 등의 유의 사항을

청소년 동아리 대표와 담당 교사가 함께 확인하였습니다.

2024년    월     일

동아리 대표 :		동아리 교사 :