Y.그린-슈머 서포터즈 동아리 지원 신청서

예시로 작성된 내용 및 작성 가이드 라인 “메모” 등 반드시 삭제 후 제출

구분	중학교 고등학교		소속학교	보라매고등학교
동아리명	보라매청소년기획단		동아리 인원	총 10명(남 5명 / 여 5명)
대표 청소년	성명	홍길동	담당 교사	성명	김보라매
	연락처	010-0000-0000		연락처	010-0000-0000
	E-mail	aaaa@aaa.com		E-mail	aaaa@aaa.com

연번

이름

성별

소속

나이

연락처

개인정보 제공 동의 서명

개인정보제공동의 서명 넣는법

① 종이에 서명을 한 뒤 사진 찍기

② 컴퓨터로 사진을 옮겨오기

③ 그림판으로 사진 열기

④ 그림판 ‘선택’ 항목을 클릭

⑤ 서명을 글씨 크기만큼 선택 후 복사

⑥ 복사한 이미지를 서명란에 붙여넣기

⑦ 서명 이미를 선택한후 [마우스오른쪽버튼-개체속성-글자취급]을 누른 후 가운데 정렬 진행

교사

김보라매

여

보라매청소년센터

-

010-0000-0000

1

홍길동

남

보라매청소년센터

18

010-0000-0000

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개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

서울특별시 및 보라매청소년센터에서는 「Y.그린슈머 서포터즈 동아리」 전체 인원의

개인정보처리(수집·이용·제공)에 대해 동의를 받고 있습니다. 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 신청 접수가 되지 않습니다.

∎ 관리부서 : 서울특별시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집/활용 내역

수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 소속	본인 식별에 이용, 참가 인원 확인	활동 종료 시까지 활용하고 5년 후 파기
휴대전화번호, E-mail	공지사항/관련자료 발송, 정보 제공

∎ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용 기간
서울시, 심사위원	선정 심사 및 프로젝트 활동 지원 등	이름, 성별, 소속, 나이, 연락처 등 기재 사항, 초상권	사업 신청일로부터 5년

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자      할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

동의함   동의 안함 (체크해주세요)

위와 같이 Y.그린슈머 서포터즈 동아리에 지원합니다.

2024년     월     일

동아리 대표 :		담당 교사 :

서울특별시장 / 시립보라매청소년센터장 귀하

Y.그린-슈머 서포터즈 동아리 활동계획서

동아리 소개	※ 동아리 역사, 특장점, 참여 구성원 소개 등을 자유롭게 작성
지원동기	※ 지원하신 동기와 기대하는 바를 자유롭게 작성
활동목표	※ Y. 그린-슈머 서포터즈 활동을 통해 이루고 싶은 목표
월별 활동 계획 (7회기 이상) 환경교육 1회, 동아리 활동 5회, 보라매 환경축제 1회	회기	일자	활동내용
	1	5/5	▶ 환경 동아리 기본 교육
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최종 제출 전 마지막 확인 !!!

※ 아래 유의 사항을 꼼꼼하게 확인해주세요. 확인 후 체크박스에 읽음 확인 체크를 해주세요.

내용	확인
연중 7회 이상 동아리 활동 필수 5월 ~ 10월 중 활동 10월 이후 활동에 대한 지원 불가
환경 교육 1회 교육 일자 및 시간 등을 센터 담당자와 사전 조율 후 전문 강사 파견 하여 교육 실시 예정
동아리 활동 5회 이상 교내 동아리 활동 5회 이상 진행
보라매 환경 축제 1회 10월 중 예정된 보라매 환경 축제 부스 운영 필수 참여
간식 20만원, 동아리 활동 물품 50만원, 보라매 환경 축제 활동 물품 30만원 지원 현금 지원 불가하며 온라인 사이트 링크 교환을 통한 대리 구매만 가능 ※ 컴퓨터, 외장하드, 카메라, 악기류 등 범용성 기자재 구입 불가
활동 종료 후 11월 13일까지 활동 결과보고서 제출 활동 결과보고서 1부(A4 2장 분량), 동아리 활동 출석부 1부

2024 녹색서울실천사업 Green[생산·소비·순환]의 청소년 환경 경제 프로젝트 “Y.그린-슈머” 서포터즈 동아리 참여 및 운영 등의 유의 사항을

청소년 동아리 대표와 담당 교사가 함께 확인하였습니다.

2024년    월     일

동아리 대표 :		동아리 교사 :