		청소년 기후환경 리더-액션 5기 지원신청서
인 적 사 항
성 명			성 별	남자( ), 여자( )
생년월일(6자리)			이메일
학교/학년/반
휴대폰(청소년)			휴대폰(보호자)
집주소 ※ ‘동’까지만 작성
자 기 소 개 서
1. 간단한 자기소개와 내가 반드시 액션이 되어야 하는 이유를 작성하세요. (최소 5줄 이상)
2. 기후환경 실천 활동을 했던 경험이나 하고싶은 기후환경 활동을 작성하세요. (최소 5줄 이상)
3. 액션 활동을 통해 나 스스로 얻고 싶은 성취 목표에 대해서 작성하세요. (최소 5줄 이상)

개인정보 수집 및 활용 동의서

∎ 관리부서 : 서울특별시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용 [필수]

수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 소속	본인 식별 절차에 이용, 참가 인원 확인	활동종료 시까지 활용하고 5년 후 파기
휴대전화, 주소, E-mail	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

∎ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있음. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 및 이용에 동의를

거부하시는 경우에 서울시 고등학교 방송반 연합회 지원에 불이익이 발생할 수 있음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 및 활용에 동의하시겠습니까?  (■ 표시)   ■ 동의함    □ 동의하지 않음

위 본인은 서울시립보라매청소년센터에 소속된 『청소년 기후 환경 리더 액션』에 지원합니다.

아울러 『청소년 기후 환경 리더 액션』 활동 중 본인의 초상과 관련하여 사진⦁영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

※ 신청이 온라인으로 진행됨에 따라 신청서를 직접 작성하여

이메일 접수한 경우 개인정보 제공 및 홍보 활용에 동의한 것으로 이해합니다.

2024년    월     일

지원자 :