청소년미디어홍보단 ‘다맛푸른누리’ 신청서

(다맛푸른누리는 다 함께 푸른 세상이라는 뜻으로,

청소년의 다양한 컨텐츠&프로그램을 세상에 홍보하고 알리자 라는 뜻 입니다.)

1. 정확한 인적사항을 적어주세요. (학교 공문 및 봉사활동, 임명장 수여를 위해 필히 명확히 기재)
사 진 (사진 첨부 필수)		성명 / 성별		예시) 보라매 / 여	생년월일			예시) 2001.01.27.
		학교 / 학과			학년 / 학번
		핸드폰			이메일
청소년활동정보서비스(e청소년) ID				자원봉사 확인서 발급을 위해 필히 가입
주소
2. 남다른 능력이 있나요? (복수응답 가능) ☑ 표시
특 기		□ 리더십 □ 대인관계 □ 정리/정돈 □ 강인한 체력 □ SNS, 정보탐색 □ 프로그램 기획 □ 레크리에이션 □ 사진/영상 □ 컴퓨터 □ 디자인 □ 홍보 □ 문화 □ 기타 ( )
3. 지금까지의 활동경험을 적어주세요.(칸이 부족할 경우 늘려서 작성 가능)
기 간		내 용							기 관
23.05.05~05.12		예시) 청소년어울림마당 체험부스 준비 및 진행							보라매청소년센터
4. 나는 어떤 활동을 하고 싶은가? (타입 선택, ☑로 표기)
□	프로그램의 홍보 프로그램을 참신하고 전파할 수 있는 알리미 역할		□	유능한 편집자 영상을 편집하고 자막을 넣어 영상을 만드는 초!능력자		□	열정 넘치는 기획자 프로그램을 기획하고 콘셉트를 주도하는 디렉터
□	활력 넘치는 방송인, MC 촬영보다는 ‘배우’와 ‘리포터’, ‘기자’를 꿈꾸는 방송인		□	참신한 작가 아이디어를 제공하고 실천하는 프로그램의 작가		□	대박 터지는 촬영 감독님 카메라로 예쁜 그림을 만들어내는 촬영 감독님
5. 그밖에 하고 싶은 말을 적어주세요. (칸이 부족할 경우 늘려서 작성 가능)

개인정보 수집 · 활용 동의서 [필수]

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	활동종료 시까지 활용, 1년보관
핸드폰, 이메일, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공, 봉사 및 활동확인서 발급
학교, 학과, 학번	자격 확인, 봉사 및 활동확인서 발급

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 서울특별시와 서울시립보라매청소년센터에서 진행하는 ‘다맛푸른누리’활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 본 활동 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의하십니까? (■ 또는 ☑표시) □동의함.  □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

마케팅 활용 동의 및 광고 수신 동의서 [선택]

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 :  『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』 제 50조, 동법 시행령 제62조의 2

항목	이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 핸드폰(연락처), 이메일	센터 프로그램 모집 안내 발송, 서비스정보의 제공, 월별 센터 소식 및 공지안내 발송	별도 수신동의 철회 시 까지

※ 센터 프로그램 및 서비스와 관련된 소식, 공지 등의 다양한 정보를 제공합니다.(■ 또는 ☑표시)

E-Mail 수신 [선택]	동의 □	동의하지 않음 □

※ 정보통신망법에 의거하여 광고성 및 마케팅 활용 동의 내용에 대해 2년마다 안내드릴 예정이며, 활용 동의를 원하지 않으시는 경우 수신동의 철회를 하실 수 있습니다.

위 내용은 사실과 다름없으며 본인은 ‘청소년미디어홍보단-다맛푸른누리’에 자발적

참여 의사로 참가 신청합니다. 아울러 활동 중 본인의 초상과 관련하여 사진, 영상물에

기록될 경우 활동 기간 중 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

2024년     월      일

신청자 :           (인)