2023년 서울시청소년동아리활동지원사업

우수 활동 동아리 지원 신청서

동아리 명

보라매청소년기획단

소속기관/학교

보라매청소년센터

대표청소년

성명

홍길동

지도자

성명

김보라매

연락처

010-0000-0000

연락처

010-0000-0000

E-mail

aaaa@aaa.com

E-mail

aaaa@aaa.com

동아리 구성 인원

10명(남5명/여5명)

동아리 분야

사회참여  인문사회  수리과학  문화예술 미디어  진로  취미

개인정보 제공 동의

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

서울특별시 및 보라매청소년센터에서는 「서울시 청소년동아리활동지원사업」

우수 동아리 지원에 따른 개인정보처리(수집·이용·제공)에 대해 동의를 받고 있습니다.

동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청 접수가 되지 않습니다.

∎ 관리부서 : 서울특별시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집/활용 내역

수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 소속	본인 식별에 이용, 참가 인원 확인	활동종료 시까지 활용하고 5년 후 파기
휴대전화번호, E-mail	공지사항/관련자료 발송, 정보 제공

∎ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용 기간
서울시, 서포터즈, 심사위원	우수 활동 심사 등	이름, 소속, 연락처 등 기재 사항, 초상권	신청일로부터 5년

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

동의함   동의 안함

※수기는 사진 포함 최대 A4 4장 이내, 맑은고딕체 11 포인트, 줄 간격 160%로 작성

2023년 서울시청소년동아리활동지원사업

우수 활동 동아리 지원 수기

동아리 소개 및 활동 목표

동아리 활동 내용

동아리 활동 결과 및 향후 활동 계획

동아리 구성원 우수 동아리 지원 소감

동아리 활동 사진
사진 설명 :	사진 설명 :
사진 설명 :	사진 설명 :

위와 같이 청소년동아리활동지원사업 우수 활동 동아리 선발에 지원하며

위 기재된 수기 내용 및 사진 등은 사실과 다름이 없음을 서약합니다.

2023년    월    일

동아리 대표 :		동아리 지도자 :

서울특별시장 / 시립보라매청소년센터장 귀하