2023 동작구청소년동아리활동지원사업 신청서

예시로 작성된 내용 및 작성 가이드 라인 “메모” 등 반드시 삭제 후 제출

구분	청소년 시설 초등학교 중학교 고등학교 대학교 ※체크박스 선택
동아리 명	보라매청소년기획단		소속기관/학교	서울시립보라매청소년센터
소속 자치구	동작구		동아리 분야	봉사 ※동아리 분류 기준표 참고 작성
동아리 구성일	2022. 03. 02		동아리 인원	총 10명(남 5명 / 여 5명)
대표청소년	성명	홍길동	지도자	성명	김보라매
	연락처	010-0000-0000		연락처	010-0000-0000
	E-mail	aaaa@aaa.com		E-mail	aaaa@aaa.com
2022 동작구 청소년동아리지원사업 참여			참여 미참여

연번

이름

성별

소속

나이

연락처

개인정보 제공 동의 서명

개인정보제공동의 서명 넣는법

① 종이에 서명을 한 뒤 사진 찍기

② 컴퓨터로 사진을 옮겨오기

③ 그림판으로 사진 열기

④ 그림판 ‘선택’ 항목을 클릭

⑤ 서명을 글씨 크기만큼 선택 후 복사

⑥ 복사한 이미지를 서명란에 붙여넣기

⑦ 서명 이미를 선택한후 [마우스오른쪽버튼-개체속성-글자취급]을 누른 후 가운데 정렬 진행

1

김보라매

여

보라매청소년센터

28

010-0000-0000

2

홍길동

남

보라매청소년센터

18

010-0000-0000

3

4

5

6

7

8

9

10

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

동작구청 및 보라매청소년센터에서는 「동작구청소년동아리활동지원사업」 지원 동아리 전체 인원의 개인정보처리(수집·이용·제공)에 대해 동의를 받고 있습니다. 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 신청 접수가 되지 않습니다.

∎ 관리부서 : 서울특별시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집/활용 내역

수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 소속	본인 식별에 이용, 참가 인원 확인	활동종료 시까지 활용하고 5년 후 파기
휴대전화번호, E-mail	공지사항/관련자료 발송, 정보 제공

∎ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용 기간
서울시, 동작구, 심사위원	선정 심사 및 사업 컨설팅, 프로젝트 활동 지원 등	이름, 성별, 소속, 나이, 연락처 등 기재 사항, 초상권	사업 신청일로부터 5년

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자      할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

동의함   동의 안함 (체크해주세요)

위와 같이 청소년동아리활동지원사업을 신청합니다.

2023년    월    일

동아리 대표 :		동아리 지도자 :

동작구청 / 시립보라매청소년센터 관장 귀하

2023동작구청소년동아리활동지원사업 활동계획서

동아리 소개	※ 동아리 역사, 특장점, 참여 구성원 소개 등을 자유롭게 작성
지원동기	※ 지원하신 동기와 기대하는 바를 자유롭게 작성
활동목표	※ 2023 서울시청소년동아리활동지원사업을 통해 이루고 싶은 목표
월별 활동 계획 (10회기)	회기	일자	활동내용
	1	5/5	▶ 5/5 – 어린이날 축제 기획 및 진행
	2
	3
	4
	5
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	7
	8
	9
	10

2023동작구청소년동아리활동지원사업 예산사용계획

※ 예산 사용 방법 안내문(공고문)을 참고하여 작성

※ 안내된 예산 항목 종류 외 다른 항목 지출 불가

※ 지원금 연 1,250,000원 2023.10.31까지 집행 완료 / 10.31 이후 지출 절대 불가

※ 지원금은 총 2회로 나누어 지급 / 1차 5월(70%), 2차 중간보고서 제출 후 8월(30%)

※ 예산 집행 계획 상 하나의 항목에 대한 지출이 지원금 총액의 50% 초과할 수 없음

※ 아래 예시 참고하여 작성 / 예시 내용은 신청서 제출시 삭제 요망

항목	산출내역	금액	항목별 예산비중(%)
식비	1인 8,000원 × 15명 × 5회	600,000원	48%
간식비	1인 2,000원 × 15명 × 1회	30,000원	2%
소모성 물품구입비	우드락 50,000원 × 1회 A4용지 50,000원 × 1회	100,000원	8%
임차료	카메라대여비 100,000원 × 2대	200,000원	16%
강사비	1회 2시간 80,000원 × 1명 ×4회	320,000원	26%
합계		1,250,000원	100%

동아리 사업 보조금 집행 및 정산이행 확약서(안)

우리 단체(동아리)는 지원금의 공정하고 투명한 운영을 통해 여성가족부/서울특별시/동작구에서 지원하고 시립보라매청소년센터에서 수행하는 동작구청소년동아리활동지원사업과 관련하여

단체의 모든 구성원 및 대표자는 보조금 신청에서부터 지원~결산에 이르기까지

다음 내용을 이행할 것을 확약합니다.

1. 보조사업을 수행하면서 보조금의 용도 외 사용 금지 등 관련 규정을 준수함은 물론 어떠한

부정행위도 발생 되지 않도록 하겠습니다.

2. 보조사업비 정산에 사업과 관련한 제반 증빙서류의 제출은 물론, 정산 기한 준수, 집행잔액과

수익금 등 반납 대상에 대한 성실한 정산 의무를 다하겠으며 특히, 사업비를 집행하는 데에

횡령이나 유용 등 부당 집행사항과 반납 대상의 불이행시에는 어떠한 조치도 감수하겠습니다.

3. 보조사업비 수행과 관련한 집행서류는 정산서류 제출 시까지 보관하며, 지도자/청소년 구성원 등의

변동사항 발생 시 철저한 인수, 인계는 물론 위 사업과 관련한 제반 사항에 대해서도 문제가 발생

되지 않도록 하겠습니다.

위의 사항을 반드시 준수하며 위반한 사실이 있을 경우 관계 법령에 따른 처분은 물론

시립보라매청소년센터에서 지원하는 모든 보조사업의 처분을 수용하며

민․형사상의 이의제기를 하지 않겠습니다.

2023년    월     일

동아리 대표 :		동아리 지도자 :

최종 제출 전 마지막 확인 !!!

※ 아래 유의 사항을 꼼꼼하게 확인해주세요. 확인 후 체크박스에 읽음 확인 체크를 해주세요.

내용	확인
각각의 예산 항목이 전체 지원금의 50%(625,000원)를 초과하면 안됩니다.
예산 사용 방법을 참고하여 예산 지출 계획서 작성 부탁드립니다. (예산 사용 방법은 공고문에서 확인 가능)
예산 지출시 필요한 증빙서류를 예산 항목별로 확인하여주세요.
지원금 사용시 카드 사용을 권고합니다. 또한 현금을 뽑아서 사용하는 것은 절대 금지입니다.
마트, 서점, 네이버페이 등 개인 소유의 포인트 적립은 절대 불가 입니다. (포인트 적립시 해당 지출건 결재 취소 또는 포인트 반환 요청 진행)
선정된 동아리는 “중간보고서 및 최종정산보고서”를 사전 안내된 기한내에 제출 하셔야 합니다.
최종 정산보고서 제출 시 정산보고서와 지출증빙서류(카드 영수증, 이체증, 출석부 등)는 이메일 제출과 함께 원본 서류를 우편 or 방문 제출 해야 하며, 학교의 경우 원본 제출이 어려울 시 원본대조필 도장을 필히 낙인 하여 제출해야 합니다. (청소년 기관/단체/센터는 원본 제출 필수)
예산 지출은 2023.10.31.까지입니다. 이후 지출은 절대 불가합니다.
강사비는 2023 서울시예산편성기준 지침에 맞게 계획해주세요.
신청서 작성에 도움을 주려고 써놓은 예시 내용 및 메모 등은 모두 지우고 각 동아리가 작성한 내용만 남겨서 제출해주세요.
2022년 동작구청소년동아리지원사업에 참여한 경험이 있는 동아리의 경우 2023년 선정심사에 반영됩니다. 참고 바랍니다.
현장 모니터링 등의 활동이 진행될 수 있습니다. 많은 협조 부탁드립니다.
활동에 대한 우수청소년동아리 선발이 하반기에 진행됩니다. 많은 관심 부탁드립니다.

2023 동작구청소년동아리활동지원사업 참여 및 운영 등의 유의 사항을

청소년 동아리 대표와 지도자가 함께 확인하였습니다.

2023년    월     일

동아리 대표 :		동아리 지도자 :