2023년도 청개구리 기획단

첨퍼 8기 지원신청서

1. 인적사항
성명		생년월일
성별	□남 □여
학교/학년
연락처		비상연락처
주소
E-mail

2. 주요 활동 경험(봉사, 교내·외 활동 외) ※ 최근 2년 이내(2021년 1월 이후) 활동한 내용으로 작성
1	활동기간
	활동장소
	활동내용
2	활동기간
	활동장소
	활동내용

3. 지원동기

4. 원하는 활동 분야와 이유

□ 기획 및 개발  □ 프로그램 진행  □ 지역사회 연계활동  □홍보활동

5. 자기소개 및 자신의 장점(강점) 소개

6. 학교 및 교외에서 동아리 활동 경험

7. 본 활동을 통해 경험하고 싶은 것은?

※ 모든 사항 빠짐없이 작성해주세요.

위와 같이 시립보라매청소년센터 청개구리 기획단 ‘첨퍼’에 지원합니다.
2023년 월 일
신 청 인 :

개인정보 수집·활용 및 마케팅활용 동의서

■ 개인정보 수집 및 활용 동의서[필수]

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	2023년 1월 ~ 2024년 1월
연락처, 비상연락처, 주소, E-mail	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공, 봉사활동 확인서 발급
학교, 학년	본인 확인, 봉사활동 확인서 발급

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

다만 위 제공사항은 청소년문화기획단 활동에 반드시 필요한 사항으로 특별한 사유 없이 거부     하실 경우, 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의하십니까?(■표시)       □ 동의함       □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

■ 마케팅 활용 동의[선택]

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 :  『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』 제 50조, 동법 시행령 제62조의 2

항목	이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 이메일	센터 프로그램 모집 안내 발송, 서비스정보의 제공, 월별 센터 소식 및 공지안내 발송	별도 수신동의 철회 시 까지

센터 프로그램 및 서비스와 관련된 정보제공에 동의하십니까?(■표시)    □ 동의함      □ 동의하지 않음

※ 정보통신망법에 의거하여 광고성 및 마케팅 활용 동의 내용에 대해 2년마다 안내드릴 예정이며, 활용 동의를 원하지 않으시는 경우 수신동의 철회를 하실 수 있습니다.

2023년    월    일

성    명 :

※ 신청이 온라인으로 진행됨에 따라 신청서를 직접 작성하여 이메일 접수한 경우 개인정보 제공 등에 동의한 것으로 이해합니다.

담당자: 허송이 / 02)834-7233~4 / 접수: program@boramyc.or.kr