동아리 연합활동 가입신청서

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동아리 명				분야
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대표 이름				대표 이메일주소
동아리 명단	No	이름	생년월일	학교(소속)	학년/반(학과)	연락처
	1	보라매	00000	보람고등학교	1학년 3반	010-1234-5678
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기타 요청사항
원하는 활동

개인정보 수집 · 활용 동의서 [필수]

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	활동종료 시까지 활용, 1년보관
핸드폰(연락처), 이메일, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공, 봉사확인서 발급
학교, 학과, 학년, 학번	자격 확인, 봉사확인서 발급

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 서울특별시와 서울시립보라매청소년센터에서 진행하는 ‘다맛푸른누리’활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 본 활동 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의하십니까? (■ 또는 ☑표시) □동의함.  □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

마케팅 활용 동의 및 광고 수신 동의서 [선택]

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』 제 50조, 동법 시행령 제62조의 2

항목	이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 이메일	센터 프로그램 모집 안내 발송, 서비스정보의 제공, 월별 센터 소식 및 공지안내 발송	별도 수신동의 철회 시 까지

※ 센터 프로그램 및 서비스와 관련된 소식, 공지 등의 다양한 정보를 제공합니다.(■ 또는 ☑표시)

E-Mail 수신 [선택]	동의 □	동의하지 않음 □

※ 정보통신망법에 의거하여 광고성 및 마케팅 활용 동의 내용에 대해 2년마다 안내드릴 예정이며, 활용 동의를 원하지 않으시는 경우 수신동의 철회를 하실 수 있습니다.