2022년 서울-지방 청소년역사문화교류 프로그램

초록 서울로! 오~ 구례!

인적사항

성명

생년월일

0000. 00. 00

성별

□남  □여 (■표시)

주민번호

000000-0000000

※ 여행자보험 가입진행/필수 기재

연락처

010-0000-0000

비상연락처

010-0000-0000

특이사항

※ 알레르기 등 특이사항 기재

※ 모든 사항 빠짐없이 작성해주세요.

시설 이용 및 프로그램 참가와 관련하여 시립보라매청소년센터에 개인정보를 수집·이용하거나 제 3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」, 제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 아래와 같이 동의합니다.

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 기본 개인정보 수집·이용·제공 [필수]

수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일, 주민번호, 연락처	- 본인 식별 절차에 이용, 참가 인원 확인 - 공지사항, 관련자료 발송, 서비스 정보의 제공 프로그램 운영에 따른 보험가입 등	활동종료 시까지 활용 (*작성일로부터 5년 후 파기. 단, 관련법령에 따라 회원정보를 보유하여야 하는 경우에는 예외로 함)

∎ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있음. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 및 이용에 동의를 거부하시는 경우에

프로그램 이용에 불이익이 발생할 수 있음

- 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는

개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법정대리인 동의서] 본인은 미성년자의 법정대리인으로 시립보라매청소년수련관 프로그램 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 및 활용에 동의하시겠습니까?  (■ 표시)    ■ 동의함    □ 동의하지 않음

본인은 보라매청소년센터에서 운영하는 초록 서울로 오 구례 활동에 지원합니다.

아울러 활동 중 본인의 초상과 관련하여 사진, 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

2022년   월   일

보호자 :        (인)

지원자 :         (인)

※ 참가신청이 온라인으로 진행됨에 따라 신청서를 직접 작성하여 이메일 접수한 경우 개인정보 제공에 동의한 것으로 이해합니다.

프로그램 운영 중 코로나19 방역 및 확진자 발생시 안내

◎ 프로그램 운영 시 코로나19 예방 조치 사항 안내

- 방역 및 안전관리 담당자

구분	담당자	내용
팀장	최하영	방역/안전총괄
담당자	안현숙	응급처치 및 안전, 방역관리자

- 확진자 발생시 보고 체계

발생 현장	⇒	참가 청소년 보호자 및 센터	⇒	서울시
사업 운영 팀장 및 담당자		참가 청소년 보호자 전원 센터 운영 총괄자		서울시 담당 주무관

- 방역 관련 세부 운영 사항

활동 중 방역 운영 방안	코로나19 자가진단 검사
- 식사 전후 마스크 착용, 식사시 대화 자제	- 프로그램 실시 하루 전 청소년 및 지도자 전원 자가키트 검사 개별 실시 및 결과 공유
- 수시 손소독 및 1일 2회(아침/저녁) 체온 체크	- 3박 4일 일정 중 총 3회 실시 (1일차 오리엔테이션, 3일차 아침, 4일차 아침)
- 숙박시설 및 버스 1일 2회 환기와 소독 실시	- 코로나19 의심 유증상자 및 확진자 발생시 상시 검사 실시
- 식사, 취침 등 예외상황을 제외한 모든 일정에 전원 KF94 마스크 착용
- 숙박시 개별 방 이동 금지

◎ 코로나19 방역 및 확진자 발생에 따른 조치사항 안내 청소년 및 보호자 동의( ■ 표시 )

- 프로그램 진행을 위한 자가검사키트 진행 동의 여부

□ 동의	□ 비동의

- 프로그램 진행 중 코로나19 확진시 개별 귀가 동의 여부

※ 보호자 인솔로 귀가를 원하는 경우 격리된 공간에서 보호자 도착시 까지 따로 보호 예정

※ 보호자 인솔 어려울 경우 개별 귀가할 수 있도록 현장에서 청소년에게 안내 예정

□ 동의	□ 비동의

- 프로그램 진행 중 코로나19 확진자 발생시 향후 활동 진행 여부

※ 활동 중 코로나19 확진자 발생시 이후 일정 참여 또는 귀가 등에 대한 보호자 동의 사항

※ 활동 중지에 따른 귀가를 원할 경우 개별 귀가 진행 예정

□ 프로그램 지속 참여	□ 개별 귀가

2022년   월   일

보호자 :        (인)

지원자 :         (인)