2022 랑세스 과학교실 신청서

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예비일을 포함하여 희망일 3일까지 작성 부탁드립니다.

예비일

예비일

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및 특이사항

【 개인정보 수집 및 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용 [필수]

수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 소속, 성별	본인 식별 절차에 이용, 참가 인원 확인	활동종료 시까지 활용
주소, 연락처, E-mail	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

∎ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있음. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 및 이용에 동의를

거부하시는 경우에 프로그램 이용에 불이익이 발생할 수 있음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 및 활용에 동의하시겠습니까?  (■ 표시)    ■ 동의함    □ 동의하지 않음

위 학교는  ‘랑세스 과학교실’ 프로그램에 참가신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 아울러 프로그램 중 참가 청소년의 초상과 관련하여 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

년      월      일

신청학교(담당자) :

2022 랑세스 과학교실 참가자 명단

신청기관명:

연번	성 명	학년 (ex-3학년)	성 별	비 고
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총    명( 남   / 여   )

※ 프로그램 진행 중 명단이 변경될 경우에는 반드시 센터 담당자에게 그 내용을 알려주어야 함.