[서식 1]

개인 신청자

사 진 (파일 삽입 가능)			동작구 아동·청소년 참여위원회 지원 신청서
			접수번호 : 2022-(기재하지 마세요)
아 동 · 청 소 년 개 인 정 보
성 명					생년월일 (성별)	(남, 여)
주 소
연 락 처 (휴대전화)					E□mail
보호자 연락처	관계 : 성명 : 연락처 :
소 속 (학교, 단체명)	(해당 없을 시 미기재)				학년 / 반(전공)	(해당 없을 시 미기재)
소수아동 여 부	□ 해당 없음
	□ 국민기초생활보장 □ 차상위 □ 학교 밖 아동 □ 다문화가정 □ 한부모가정(법정) □ 장애아동 □ 시설아동 □ 기타(예:새터민)
희망분과	□ 아동정책참여단 □ 아동권리모니터링단 □ 문화공감기획단 * 연령 및 활동경력에 따라 분과 소속이 변경될 수 있습니다.
활 동 경 력
기 간		소 속		내 용			비 고
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 동작구 아동·청소년 참여위원회에 지원합니다. 2022년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 보호자 (관계 : ) (서명 또는 인) 동작구청장 귀하 시립보라매청소년센터 관장 귀하

자기소개서 및 정책제안서
자기소개	일정한 양식 없이 자유롭게 작성합니다. 본인의 성격, 장단점 및 지원동기, 활동계획 등 포함
아동친화도시 관련 이해 및 관심분야	내가 생각하는 아동친화도시란? * 아동친화도시 기본 개념 : 아동의 권리를 온전히 실현하고 아동이 보다 나은 삶을 살 수 있도록 아동에게 친화적인 환경을 가진 지자체를 말함 나의 관심분야는? (아래 영역 참고) * 유니세프 아동친화도시 생활영역 : 놀이와 여가, 참여와 구민의식, 안전과 보호, 보건과 사회서비스, 교육환경, 주거환경 * 그 외 영역 : 정치, 경제, 문화, 예술, 폭력, 학대, 기후위기 등 관심분야가 무엇이며 또 그 이유가 무엇인지 자유롭게 작성
정책제안 세부내용	아동 정책에 대한 제안 내용을 자유롭게 작성합니다. 제안명, 제안이유, 주요내용, 기대효과 등 포함 (부족 시 별지 사용 가능, 총 2매 이내) 예시) 제안명1. 노후화 된 자전거 거치대를 고쳐주세요! 제안명2. 통학로 내 보행통로를 확보해주세요! 제안명3. 환경 보호를 위해 분리수거함을 설치해주세요! 제안명4. 아동이 놀 수 있는 재미있고 안전한 놀이터를 만들어주세요 제안명5. 무료로 편하게 공부할 수 있는 도서관을 만들어주세요 제안명6. 청소년 전용 연습 공간(문화예술)이 있으면 좋겠어요!

[서식 2]

[서식 3]

개인정보 및 촬영 등의 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

동작구에서는 「동작구 아동·청소년 참여위원회」 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보(본 지원 신청서 및 추천서 기재사항) 수집 및 이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 동작구 아동청소년 참여위원회 운영

② 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 학교, 학년, 반, 주소, 연락처, 이메일, 소수아동 여부,

보호자 성명 및 연락처

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 활동 종료 시까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.     □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

2. 영상ㆍ사진촬영 및 음성녹음의 수집ㆍ이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 행사기록, 홍보 등 목적

② 수집하는 개인정보의 항목 : 영상, 사진, 녹취파일상 개인정보

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 아동청소년 참여위원회 활동 종료 시까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.     □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

① 목적

○ 아동청소년 참여위원회 운영 및 홍보

○ 아동청소년 참여위원회 활동 관련

② 위탁하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 생년월일, 성별, 학교, 학년, 반, 주소, 연락처, 이메일, 사진

③ 위탁대상 기관 : 위탁교육기관, 언론 등 관련 업체

④ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 아동청소년 참여위원회 활동 종료 시까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.     □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 대한 미동의 안내

본 아동청소년 참여위원회의 참여 신청자의 법정대리인(보호자)은 본 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 동작구 아동청소년 참여위원회 운영상 해당 사업 참여가 불가함.

※ 개인정보 수집(기관)은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 개인정보를 이용하지 않습니다.

※ 위의 개인정보에 대해서는 개인정보보호법에 따라 보호되며 영리목적으로 활용되지 않습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인(보호자)의 동의가 필요합니다.

2022년      월      일

신청자 성명 :            (서명 또는 인)

법정대리인(보호자) 성명 :            (서명 또는 인)

동작구청장 귀하

시립보라매청소년센터 관장 귀하

[서식 4]

기관 추천자

사 진 (파일 삽입 가능)		동작구 아동·청소년 참여위원회 추천서
		접수번호 : 2022-(기재하지 마세요)
기 관 정 보
기 관 명			기관주소
담 당 자			연 락 처
추 천 아 동 · 청 소 년 개 인 정 보
성 명			생년월일 (성별)	(남, 여)
주 소
연 락 처 (휴대전화)			E□mail
보호자 연락처	관계 : 성명 : 연락처 :
소 속 (학교, 단체명)	(해당 없을 시 미기재)		학년 / 반(전공)	(해당 없을 시 미기재)
소수아동 여 부	□ 해당 없음
	□ 국민기초생활보장 □ 차상위 □ 학교 밖 아동 □ 다문화가정 □ 한부모가정(법정) □ 장애아동 □ 시설아동 □ 기타(예:새터민)
희망분과	□ 아동정책참여단 □ 아동권리모니터링단 □ 문화공감기획단 * 연령 및 활동경력에 따라 분과 소속이 변경될 수 있습니다.
추 천 사 유
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 동작구 아동·청소년 참여위원회에 위 아동·청소년을 추천합니다. 2022년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 추천기관장 (직인) 동작구청장 귀하 시립보라매청소년센터 관장 귀하

[서식 5]

자기소개서 및 정책제안서
자기소개	일정한 양식 없이 자유롭게 작성합니다. 본인의 성격, 장단점 및 지원동기, 활동계획 등 포함
아동친화도시 관련 이해 및 관심분야	내가 생각하는 아동친화도시란? * 아동친화도시 기본 개념 : 아동의 권리를 온전히 실현하고 아동이 보다 나은 삶을 살 수 있도록 아동에게 친화적인 환경을 가진 지자체를 말함 나의 관심분야는? (아래 영역 참고) * 유니세프 아동친화도시 생활영역 : 놀이와 여가, 참여와 구민의식, 안전과 보호, 보건과 사회서비스, 교육환경, 주거환경 * 그 외 영역 : 정치, 경제, 문화, 예술, 폭력, 학대, 기후위기 등 관심분야가 무엇이며 또 그 이유가 무엇인지 자유롭게 작성
정첵제안 세부내용	아동 정책에 대한 제안 내용을 자유롭게 작성합니다. 제안명, 제안이유, 주요내용, 기대효과 등 포함 (부족 시 별지 사용 가능, 총 2매 이내) 예시) 제안명1. 노후화 된 자전거 거치대를 고쳐주세요! 제안명2. 통학로 내 보행통로를 확보해주세요! 제안명3. 환경 보호를 위해 분리수거함을 설치해주세요! 제안명4. 아동이 놀 수 있는 재미있고 안전한 놀이터를 만들어주세요 제안명5. 무료로 편하게 공부할 수 있는 도서관을 만들어주세요

[서식 6]

개인정보 및 촬영 등의 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

동작구에서는 「동작구 아동·청소년 참여위원회」 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보(본 지원 신청서 및 추천서 기재사항) 수집 및 이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 동작구 아동청소년 참여위원회 운영

② 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 학교, 학년, 반, 주소, 연락처, 이메일, 소수아동 여부,

보호자 성명 및 연락처

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 활동 종료 시까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.     □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

2. 영상ㆍ사진촬영 및 음성녹음의 수집ㆍ이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 행사기록, 홍보 등 목적

② 수집하는 개인정보의 항목 : 영상, 사진, 녹취파일상 개인정보

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 아동청소년 참여위원회 활동 종료 시까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.     □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

① 목적

○ 아동청소년 참여위원회 운영 및 홍보

○ 아동청소년 참여위원회 활동 관련

② 위탁하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 생년월일, 성별, 학교, 학년, 반, 주소, 연락처, 이메일, 사진

③ 위탁대상 기관 : 위탁교육기관, 언론 등 관련 업체

④ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 아동청소년 참여위원회 활동 종료 시까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.     □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 대한 미동의 안내

본 아동청소년 참여위원회의 참여 신청자의 법정대리인(보호자)은 본 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 동작구 아동청소년 참여위원회 운영상 해당 사업 참여가 불가함.

※ 개인정보 수집(기관)은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 개인정보를 이용하지 않습니다.

※ 위의 개인정보에 대해서는 개인정보보호법에 따라 보호되며 영리목적으로 활용되지 않습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인(보호자)의 동의가 필요합니다.

2022년      월      일

신청자 성명 :          (서명 또는 인)

법정대리인(보호자) 성명 :          (서명 또는 인)

동작구청장 귀하

시립보라매청소년센터 관장 귀하