서식1		청소년동아리 지원 신청서

구 분	□ 초등학교 □ 중학교 □고등학교 □ 대학교 □ 기타( )
동아리 명
창 립 일			회 원 수
대표청소년	성 명		지도자	성 명
	연락처			연락처
	E-mail			E-mail
분 야	※ 참고자료2 동아리 분류 기준표 참고하여 작성		소 속 (학교/단체)
동아리 소개
활동목적 · 활동내용
올해 꼭 이루고 싶은 목표는? (3가지 이상)
「2022 동작구 청소년동아리 활동 지원」의 공고문(안내사항)을 모두 확인하였습니다. □ 예 □ 아니오
위와 같이 청소년 동아리 지원 사업을 신청합니다. 년 월 일 동아리 대 표 : (인) 동아리 지도자 : (인) 서울특별시립보라매청소년센터 관장 귀하

서식2		청소년동아리활동 연간계획서

동아리명
구 성 일	년 월 일
구성목적
지 난 활동경력 (수상내역 등)
활동계획	회기	일시	활동계획
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
비고	※ 월별 활동 계획에 청소년어울림마당 및 지역사회연계 발표, 참여 날짜, 내용 상세히 기술

서식3		청소년동아리 관리카드

동아리명			소 속 (학교/단체)
활동분야
창립일자
활동목적
회 원 수
대표청소년	이름
	연락처
	이메일
담당지도자	이름
	연락처
	이메일
동아리소개 (구체적으로 (회원현황포함)
2021 활동 계획 (구체적으로)
동아리의무사항	▷ 청소년 동아리관련 행사참여(설명회, 서울시대표청소년어울림마당, 발표회 등)
서울특별시립보라매청소년센터

서식4		동아리 회원현황

NO	이름	성별	소속 (학교/단체)	학년	연령	연락처	E-mail
1 (대표)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

* 회원 수가 많을 시, 본 서식을 추가하여 기재

* 학교에 재학중이지 않은 경우, ‘소속(학교)’란에 ‘청소년’ 이라고 표기

서식5		지역동아리연합회 지원 신청서

동아리 명
대표청소년	성 명		담당지도자	성 명
	연락처			연락처
	E-mail			E-mail
분 야	※참고하여 작성		소 속 (학교/단체)
동아리 소개
참가 목적 및 연합회 활동 계획
위와 같이 지역 청소년 동아리연합회 참여를 신청합니다. 년 월 일 동아리 대 표 : (인) 동아리 지도자 : (인) 서울특별시립보라매청소년센터 관장 귀하

* 여성가족부 운영 지침에 따라 지역동아리연합회 활동은 시·도 청소년활동진흥센터에서 운영

서식6		개인정보 수집·활용 동의서

∎ 관리부서 : 서울특별시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용  [필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 성별	본인 식별 절차에 이용	참가신청일로부터 2022. 12. 31까지 활용, 개인정보를 제공받은 목적이 달성된 경우에는 수집된 개인정보를 지체 없이 파기함
소속, 학년, 연락처, E-mail	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년운영위원회 활동에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집･활용에 동의하십니까?      □동의함       □동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다음 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구 할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2022년      월       일

성    명(대표자) :               (인)

서울특별시립보라매청소년센터 관장 귀하

※대표 서명 후 스캔 본 제출

서식7		동아리활동 지원금 사용 계획서

∘지원금 : 연 1,250,000원 기준으로 작성

∘지원금은 총2회로 나누어 지급

∘활동위주의 예산평성 요망 : 동아리 활동비, 지역사회 연계 지원비 등

∘예산 집행 계획 상 하나의 항목에 대한 지출이 지원금 총액의 50% 초과할 수 없음

∘예산 집행내역과 영수증 증빙을 필요로 하오니 현실성 있는 예산서 작성 요망

∘서울시 예산편성 기준표를 지침으로 작성 요망

항 목	산 출 내 역	금 액 (단위 : 원)	비 고
합 계

서식8		동아리 사업 보조금 집행 및 정산이행 확약서(안)

우리 단체(동아리)는 지원금의 공정하고 투명한 운영을 통해 여성가족부/동작구에서 지원하고 시립보라매청소년센터에서 수행하는 동작구 청소년동아리활동 지원사업과 관련하여 단체의 모든 구성원 및 대표자는 보조금 신청에서부터 지원, 결산에 이르기까지 다음 내용을 이행할 것을 확약합니다.

보조사업을 수행함에 있어 보조금의 사용 금지 등 관련규정을 준수함은 물론 어떠한 부정행위도 발생되지 않도록 하겠습니다.

보조사업비를 정산함에 있어 사업과 관련한 제반 증빙서류의 제출은 물론, 정산 기한 준수, 집행 잔액과 수익금 등 반납에 대한 성실한 정산의무를 다 하겠으며 특히, 사업비를 집행함에 있어서 횡령이나 유용 등 부당집행사항과 반납대상의 불이행시에는 어떠한 사업조치도 감수하겠습니다.

보조사업비 수행과 관련한 집행서류는 정산서류 제출 시까지 보관하며, 대표자 및 담당자 등의 변동사항 발생 시 철저한 인수, 인계는 물론 위 사업과 관련한 제반사항에 대해서도 문제가 발생되지 않도록 하겠습니다.

위의 사항을 반드시 준수하며 위반한 사실이 있을 경우 관계법령에 따른 처분은 물론 시립보라매청소년센터에서 지원하는 모든 보조사업의 처분을 수용하며 민∙형사상의 이의제기를 하지 않겠습니다.

2022년     월      일

소속 및 동아리명 :                          서약자 대표 :            (서명 또는 인)

시립보라매청소년센터 귀하

서식9		통장사본[학교 또는 시설명으로 개설된 통장사본]

※11개 청소년동아리 선정 후 10일 이내 제출 (신청 시 미제출)