※ 서식 표/글씨체 등 변경 절대 금지

서식1		청소년동아리 지원신청서

구 분 (☑체크)	▢ 초등학교 ▢ 중학교 ▢ 고등학교 ▢ 대학교 ▢ 청소년 시설 ▢ 기타( )
동아리 명			소속 자치구
창 립 일			회 원 수	총 00명(남 00명 / 여 00명)
대표청소년	성명		지도자	성명
	연락처			연락처
	소속			소속
	E-mail			E-mail
분 야 참고자료1 동아리 분류 기준표 참고하여 작성
동아리 소개
활동목적 및 활동내용
올해 꼭 이루고 싶은 목표는? (3가지 이상)
「2022 청소년동아리 활동 지원」의 공고문(안내사항)을 모두 확인하였습니다. ▢ 예 ▢ 아니오 (☑ 표시)
위와 같이 청소년 동아리 지원 사업을 신청합니다. 2022년 월 일 동아리 대 표 : 동아리 지도자 : 서울특별시장 / 시립보라매청소년센터 관장 귀하

서식2		청소년동아리활동 연간계획서

동아리명
구 성 일	년 월 일
구성목적
지 난 활동경력 (수상내역 등)
월별 활동계획 4월~10월 중 10회기 이상 활동하는 계획을 작성 (대면, 비대면 병행활동 가능)	월	활동계획
	4	6/2 – 지역 나눔 축제 참가 6/18 - 정기회의
	5
	6
	7
	8
	9
	10
2022년 지역사회연계 참가계획	※ 월별 활동 계획에 지역사회연계 발표, 참여 날짜, 내용 상세히 기술
2022년 서울시 어울림마당 참가계획	1회 : 서울 청소년 어울림마당 개막식, 어린이날 큰잔치 참가방법 : ▢ 공연 / ▢ 부스 / ▢ 참관 / ▢ 온라인 활동영상 참여 (☑ 표시) 2회 : 청소년의 발언·참정권! - 청소년 선거 참가방법 : ▢ 공연 / ▢ 부스 / ▢ 참관 / ▢ 온라인 활동영상 참여 (☑ 표시) 3회 : 청소년이 호국·보훈을 바라보다 - 호국·보훈 속의 청소년 참가방법 : ▢ 공연 / ▢ 부스 / ▢ 참관 / ▢ 온라인 활동영상 참여 (☑ 표시) 4회 : Green-Vacation - 초록방학 참가방법 : ▢ 공연 / ▢ 부스 / ▢ 참관 / ▢ 온라인 활동영상 참여 (☑ 표시) 5회 : 트렌디한 청소년 YOUTH-TREND 2022 참가방법 : ▢ 공연 / ▢ 부스 / ▢ 참관 / ▢ 온라인 활동영상 참여 (☑ 표시) 6회 : MZ세대가 X세대에게 묻다 참가방법 : ▢ 공연 / ▢ 부스 / ▢ 참관 / ▢ 온라인 활동영상 참여 (☑ 표시) 7회 : 스트릿 유스 파이터 (경연대회 1차 예선) 참가방법 : ▢ 공연 / ▢ 부스 / ▢ 참관 / ▢ 온라인 활동영상 참여 (☑ 표시) 8회 : 스트릿 유스 파이터 (경연대회 2차 예선) 참가방법 : ▢ 공연 / ▢ 부스 / ▢ 참관 / ▢ 온라인 활동영상 참여 (☑ 표시) 9회 : WORLD CUP - 세계속의 청소년 참가방법 : ▢ 공연 / ▢ 부스 / ▢ 참관 / ▢ 온라인 활동영상 참여 (☑ 표시) 10회 : 서울 청소년 어울림마당 폐막식 참가방법 : ▢ 공연 / ▢ 부스 / ▢ 참관 / ▢ 온라인 활동영상 참여 (☑ 표시) ※ 2022년 서울시 청소년 어울림마당 참여는 의무사항으로 1회 이상 필수 체크 ※ 코로나19로 인해 일정 및 진행내용은 추후 변경 가능. 회차별 자세한 일정 체크는 센터 홈페이지를 참고

서식3		청소년동아리 관리카드

동아리명			소 속 (학교/단체)
활동분야
최초 창립일자
활동목적
회 원 수
대표 청소년	이름
	연락처
	이메일
지도자	이름
	연락처
	이메일
동아리소개 (구체적으로)
2022년 활동 계획 (구체적으로)
동아리의무사항	▷ 청소년 동아리관련 행사참여(서울시청소년어울림마당 등)
서울특별시 / 시립보라매청소년센터

※ 자필 서명 후 JPG파일로 스캔하여 해당 페이지에 삽입

서식4		동아리 회원현황

NO	이름	성별	소속 (학교/단체)	학년	연령	연락처	개인정보수집동의(서명) * 서식6 참고
1 (대표)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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13
14
15

* 회원 수가 많을 시, 본 서식을 추가하여 기재

* 학교에 재학중이지 않은 경우, ‘소속(학교)’란에 ‘청소년’ 이라고 표기

서식5		동아리활동 지원금 사용 계획서

∘ 지원금 : 연 1,250,000원 (2022.10.31까지 집행 완료)

∘ 2022년 서울시 예산편성 기준표를 지침으로 작성 요망(공고문 한글파일 7p~17p 참고하여 작성요망)

항 목	산 출 내 역	금 액 (단위 : 원)	비 고	항목별 예산비중(%)
예시) 식비	1인 8,000원 × 15명 × 5회	600,000	동아리 식비	48%
합 계

서식6		개인정보 수집·활용 동의서[필수]

※ 청소년 대표자 자필 사인 후 스캔하여 첨부

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용  [필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 성별	본인 식별 절차에 이용	참가신청일로부터 5년이내 까지 활용, 개인정보를 제공받은 목적이 달성된 경우에는 수집된 개인정보를 지체 없이 파기함
소속, 학년, 연락처, E-mail	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

- 다만 위 제공사항은 2022년 서울시 청소년동아리활동지원사업에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우

각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집･활용에 동의 하십니까 (☑ 체크)     ▢ 동의함    ▢ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다음 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구 할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2022년      월       일

성    명(청소년 대표자) :               (인)

서울특별시 / 시립보라매청소년센터 관장 귀하

서식7		동아리 사업 보조금 집행 및 정산이행 확약서[필수]

우리 단체(동아리)는 지원금의 공정하고 투명한 운영을 통해 여성가족부/서울특별시에서 지원하고 시립보라매청소년센터에서 수행하는 서울시 청소년동아리활동지원사업과 관련하여 단체의 모든 구성원 및 대표자는 보조금 신청에서부터 지원, 결산에 이르기까지 다음 내용을 이행할 것을 확약합니다.

1. 보조사업을 수행함에 있어 보조금의 용도외 사용 금지 등 관련규정을 준수함은 물론 어떠한 부정행위도 발생되지 않도록 하겠습니다.

2. 보조사업비를 정산함에 있어 사업과 관련한 제반 증빙서류의 제출은 물론, 정산기한 준수, 집행잔액과 수익금 등 반납 대상에 대한 성실한 정산의무를 다 하겠으며 특히, 사업비를 집행함에 있어서 횡령이나 유용 등 부당집행사항과 반납대상의 불이행시에는 어떠한 사업조치도 감수하겠습니다.

3. 보조사업비 수행과 관련한 집행서류는 정산서류 제출 시까지 보관하며, 대표자 및 담당자 등의 변동사항 발생 시 철저한 인수, 인계는 물론 위 사업과 관련한 제반사항에 대해서도 문제가 발생되지 않도록 하겠습니다.

위의 사항을 반드시 준수하며 위반한 사실이 있을 경우 관계법령에 따른 처분은 물론 시립보라매청소년센터에서 지원하는 모든 보조사업의 처분을 수용하며 민․형사상의 이의제기를 하지 않겠습니다.

2022년     월     일

소속 및 동아리명 :
서약자(대표 청소년) :	(서명 또는 인)
서울특별시 / 시립보라매청소년센터 관장 귀하