2022년도 청소년문화기획단

Blue Brain 11기 지원신청서

1. 인적사항
성명	(한글)	생년월일
성별	□남 □여 (■표시)
소속 (학교,학번)	ex)보라매고등학교 2학년 1반, 동작구학교밖청소년지원센터
연락처		비상연락처
주소
E-mail

2. 주요 활동 경험(봉사, 교내·외 활동 외) (※ 최근 2년 이내(2020년 1월 이후) 활동한 내용으로 작성해주시기 바랍니다.)
1	활동기간
	활동장소
	활동내용
2	활동기간
	활동장소
	활동내용

3. 신청동기

※ 면접 질문사항입니다. 성실하게 작성해주시기 바랍니다.

4. 원하는 활동 분야(특기)

□ 행사 기획 및 개발  □ 프로그램 진행  □ 지역사회 연계활동  □ 취재·홍보활동

□ 영상편집  □ 기타(           )

※ 해당사항에 ‘□’표시, 중복 선택 가능

5. 자기소개 및 자신의 장점(강점) 소개

※ 면접 질문사항입니다. 성실하게 작성해주시기 바랍니다.

6. 학교 및 교외에서 동아리 활동 경험

※ 면접 질문사항입니다. 성실하게 작성해주시기 바랍니다.

7. 청소년문화기획단을 통해 경험하고 싶은 것은?

※ 면접 질문사항입니다. 성실하게 작성해주시기 바랍니다.

※ 모든 사항 빠짐없이 작성해주세요.

위와 같이 시립보라매청소년센터 청소년문화기획단 ‘Blue Brain 11기’에 지원합니다.
2021년 월 일
신 청 인 :

개인정보 수집·활용 동의서(고유 식별 정보 처리 동의)

■ 개인정보 수집 및 활용 동의서

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	2021년 10월 ~ 2022년 12월
연락처, 비상연락처, 주소, E-mail	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공, 봉사활동 확인서 발급
소속(학교, 학과, 학번)	본인 확인, 봉사활동 확인서 발급

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

다만 위 제공사항은 청소년문화기획단 활동에 반드시 필요한 사항으로 특별한 사유 없이 거부     하실 경우, 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의하십니까?(■표시)       □ 동의함.       □ 동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2021년       월        일

성    명 :

※ 참가신청이 온라인으로 진행됨에 따라 신청서를 직접 작성하여 이메일 접수한 경우 개인정보 제공에 동의한 것으로 이해합니다.

담당자: 유기상 / 02)834-7233~4 / 접수: youth7233@boramyc.co.kr