청소년종합지원센터 청소년협의체 신청서
기 본 정 보
성 명					성 별
소속/학년					생년월일
연 락 처					두볼 ID
주 소
활동 경력 및 경험
기 간		소 속	내 용				비고
자기 소개 및 지원 동기
현재 청소년 활동 및 정책에 대한 생각				청소년에게 필요하다고 생각되어지는 서비스 또는 프로그램
위 내용은 사실과 다름이 없으며, “청소년종합지원센터-청소년협의체(홍보단)”에 신청합니다. 2022년 월 일 신 청 자 (서명) 서울시립보라매청소년센터 ※ 본 신청은 온라인으로 진행하기 때문에 참가 신청에 따른 자필 서명은 생략합니다.

개인정보 수집 • 활용 동의서

∎ 관리부서 : 서울특별시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용  [필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 성별, 생년원일, 두볼ID	본인 식별 절차에 이용	신청일로부터 2022. 12. 31까지 활용, 개인정보를 제공받은 목적이 달성된 경우에는 수집된 개인정보를 지체 없이 파기함
소속, 학년, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

- 다만 위 제공사항은 2022년 청소년종합지원센터 청소년협의체 활동에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우

각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집･활용에 동의 하십니까        □동의함       □동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다음 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구 할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2022년    월    일

성    명 :          (서명)

서울시립보라매청소년센터