청소년 문화·예술 동아리 등록신청서

신청일

2021년   월    일

구분

(해당 O표시)

댄스

음악

스포츠

기타(      )

면담일

※유선연락 후 담당자 작성

동아리이름

동아리활동인원

남:     여:     / 총:

초:   중:   고:   일반:

동아리소개

동아리대표자

E-mail

대표자연락처

부 대표자연락처

(이름:         )

모임날짜 & 횟수

매( 월 / 주 )  총   회

모임요일

(해당O표시)

월 / 화 / 수 / 목

/ 금 / 토 / 일

활동 희망시간

00:00~24:00

- 의무사항 및 준수사항 -

1. 동아리 대표자는 월 1회 대표자회의에 꼭 참여한다.

2. 동아리 관련행사 및 센터 행사에 성실하고 적극적인 태도로 임한다.

3. 활동장소는 반드시 깨끗하게 정리하여 다음 사람들에게 불편함을 주지 않는다.

4. 센터 내에서는 고성방가 및 폭력을 금한다.

5. 시설 또는 비품훼손 및 분실시 원상복구 및 변상하여야 한다.

6. 기존 선택한 활동시간을 3회 이상 어길 시 1개월 동안 사용을 금지한다.

(기존 신청 날짜에 이용이 어려울 시 최소 1일 전날 담당자에게 연락하여 알린다.)

7. 동아리 활동 중 대여가 필요한 센터 비품이 있을 시에는 담당자에게 사전에 요청한다.

8. 동아리 활동 후에는 반드시 [동아리활동일지]를 작성하여 당일 이용 비품과 함께 담당자에게 제출한다.

【 개인정보 수집•활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집•활용 [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, E-mail, 소속 (학교/학과 및 학년 등)	본인 식별 절차에 이용, 공지사항, 관련자료 발송, 서비스 정보의 제공, 봉사확인서 발급, 자격 확인 등	활동종료 시까지 활용, 가입일 (작성일)로부터 5년 후 파기 (단, 관련 법령에 따라 회원정보를 보유하여야 하는 경우에는 예외로 함)

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만 위 제공사항은 동아리 가입신청에 반드시 필요한 사항으로 특별한 사유 없이 거부하실 경우, 가입이 불가능합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

개인정보 수집•활용에 동의하십니까?       ■ 동의함       □ 동의하지 않음

위 동아리는 보라매청소년센터 문화예술동아리에 가입을 신청합니다.

2022년    월    일

동아리 대표 :             (인)

(         ) 동아리 명단

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(         ) 동아리 활동계획서

월	주요활동계획		장소	건의사항
1	- 동아리원 홍보·모집 및 안무창작 - 찬조공연(xx중학교) / 쇼케이스 - 센터축제 공연 및 버스킹		센터, 신촌광장 홍대버스킹존
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위 동아리는 면담을 완료하였으며 시립보라매청소년센터 소속 문화예술동아리로서 승인합니다.
승인□		미승인□ 사유( )
담당자 : (서명)