<청소년 창업동아리 신청 안내>

청소년창업동아리‘창업마당’ 신청서

1. 정확한 인적사항을 적어주세요.
성 명		이 보 람				생년월일	1995.05.05
학교/학과		보라매대학교/청소년학과				학년/학번	1학년 / 140610
핸드폰		010-XXXX-XXXX				이메일	boram@boramyc.or.kr
주 소		서울시 동작구 신대방동
2. 남다른 능력이 있나요? (복수응답 가능)
특기			□ 리더십 □ 대인관계 □ 정리/정돈 □ 강인한 체력 □ SNS, 정보탐색 □ 프로그램 기획 □ 레크리에이션 □ 사진/영상 □ 컴퓨터 □ 디자인 □ 기타 ( )
3. 지금까지의 활동경험을 적어주세요.(칸이 부족할 경우 늘려서 작성 가능)
기간			내용						기관
20.xx.xx~xx.xx			청소년문화존 체험부스 준비 및 진행						보라매청소년센터
4. 나는 어떤 성향인가? (나와 비슷하다고 생각되는 타입 선택)
○	꼼꼼한 노력가 매사에 완벽을 기하는 꼼꼼한 노력가			○	명량한 모험가 주변에서 즐거움을 찾아 낼 줄 아는 모험가		○	열정적 야심가 자신이 세운 목표를 향해 매진하는 야심가
○	남다른 몽상가 표현력이 풍부하고 감동을 중시하는 몽상가			○	현명한 연구자 지식을 쌓아가는 것을 좋아하는 연구자		○	신중한 현실파 안전을 추구하는 신중한 현실주의자
○	친절한 도우미 정이 많고, 주위 사람들을 잘 이해하는 친절한 도우미			○	강력한 지도자 옳다고 생각하는 것에 대해 전력을 다해 싸우는 지도자		○	온화한 조정자 조화와 평화를 바라는 평화주의자
5. 활동가능한 시간은 언제인가요? (요일, 시간대) ※ 정기모임은 조율 후 확정
6. 자기소개 및 지원동기
*성실하게 작성 해 주시기 바랍니다.

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집•활용 [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 학교/학과, 학년/학번	본인 식별 절차, 자격확인	활동종료 시까지 활용, 3년 보관
핸드폰, 이메일, 주소	공지사항 전달, 비상연락, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.
다만, 위 제공사항은 시설 운영에 반드시 필요한 사항으로 특별한 사유 없이 거부하실 경우, 신청이 불가능함.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자
할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까? (■ 표시)      □ 동의함       □ 동의하지 않음

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위 내용은 사실과 다름없으며 본인은 청개구리 기획단에 자발적 참여 의사로 참가 신청합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상과 관련하여 사진, 영상물에 기록될 경우 기획단 활동 기간 중 관련 홍보에 활용 될 수 있음을 동의합니다.

2021년      월      일

신청자 :                  (서명)

신청서 양식은 센터 홈페이지 내 프로그램 게시판에서 다운로드 가능.  http://www.boramyc.or.kr

담당자: 청소년사업팀 박하나 ☎ 02)834-7233,4 / 신청서 제출 : program@boramyc.or.kr

(메일 제출 후, 유선연락 필수)

시립보라매청소년센터 관장 귀하