생명사랑센터 동아리활동 신청서
사진 <반드시 첨부>	신청동아리 명	생명사랑 알리미
	이름
	생년월일					성별			□ 남자 □ 여자
	주소
연락처	이메일
	핸드폰번호
	보호자번호
소속		학교			학년					반 / 학과
관련활동 경력
지원동기
나를 뽑아줘! ( 자기소개 )
상기 본인은 본 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참가신청을 합니다.
202 년 월 일
				청 소 년			:			(서명)
				학 부 모 (미성년자만)			:			(서명)
				이메일 제출 시 서명으로 인정
시립보라매청소년센터 생명사랑팀

개인정보 수집 및 활용 동의서

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 생명사랑센터

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용 [필수]

수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일, 소속, 사진	본인 식별 절차에 이용, 참가 인원 확인	활동종료 시까지 활용
연락처, E-mail, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

∎ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있음. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 및 이용에 동의

를 거부하시는 경우에 프로그램 이용에 불이익이 발생할 수 있음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용      을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이

개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 및 활용에 동의하시겠습니까?  (■ 표시)

□ 동의함    □ 동의하지 않음

상기 본인은 시립보라매청소년센터 생명사랑센터 프로그램을 신청하오니 승인하여

주시기 바랍니다. 아울러 프로그램 중 참여자의 초상과 관련하여 사진, 영상물에

기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

202

년

월

일

신청인 :           (서명)

이메일 제출 시 서명으로 인정