Kestrel Jr 4기 신청서

	성 명		생년월일
	학 교		학 번
	전 화		휴 대 폰
	이 메 일
	주 소

1. 정확한 인적사항을 적어주세요.

2. Kestrel Jr 4기에 지원하는 동기는 무엇인가요?

3. 성격(장단점), 취미, 특기에 대해서 적어주세요.

5. 현재(향후) 토요일 일정에 대해서 적어주세요. (학원 수강 여부 등)

6. 보라매청소년센터에 오는 방법과 소요시간은 어떤가요?

7. 그밖에 신청하며 하고 싶은 말을 적어주세요.

개인정보 수집 · 활용 동의서

■ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

■ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

■ 기본 개인정보 수집 · 활용 [필수]

개인정보 수집 · 활용의 내용	개인정보 수집 · 활용의 목적	개인정보 수집 · 활용의 기간
이름, 생년월일, 학교, 학번, 연락처(전화, 휴대폰, 이메일, 주소 등)	본인 식별 공지사항 전달 보험가입 및 봉사활동 확인서 발급	활동 종료 시까지 활용, 필요기간까지 보관

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있습니다.

위 내용은 청소년 공공미술 동아리 참가에 반드시 필요한 사항으로 특별한 사유 없이 제공을 거부하실 경우, 추후 활동에 제한될 수 있습니다.

위 내용과 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 활용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

[개인정보보호법]등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 · 활용에 동의하십니까         ■ 동의함          □ 동의하지 않음

※ 참가신청이 온라인으로 진행됨에 따라 신청서를 직접등록, 이메일 접수 한 경우 개인정보 제공에 동의한 것으로 이해합니다.

위 내용은 사실과 다름없으며 본인은 Kestrel Jr 4기에 자발적

참여 의사로 참가 신청합니다. 아울러 활동 중 본인의 초상과 관련하여 사진, 영상물에

기록될 경우 활동 기간 중 관련 홍보에 활용될 수 있음을 동의합니다.

2021년     월      일

신청자                    (서명)

담당자 : 윤민우 02-834-7233,4 / 보내주시는 곳 : program@boramyc.or.kr