청소년수련활동인증제 - 제08909호

‘청소년 환경교실’ 참가 신청서

성명
소속	초등학교 학년 반	주민등록번호 (인증등록용)
휴대폰(청소년)		휴대폰(보호자)
E-mail
주소
지도시 유의사항 (제한음식, 기타)
본인은 청소년수련활동인증제 – 제08909호 ‘청소년 환경교실’ 활동에 보호자의 동의 아래 자발적 참여 의사로 참가 신청 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진·영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다.
2020년 월 일 참가자 : 보호자 :

* 신청서를 작성하여 이메일 (program@boramyc.or.kr) 발송 후 접수확인전화 필수 요망

【개인정보 수집 및 활용 동의서】

■ 기본 개인정보 수집 및 활용

수집하는 개인정보 항목	성명, 소속, 주민등록번호, 연락처, 이메일, 주소, 특이사항
개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보의 수집⦁유출⦁오용⦁남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호함으로써 국민의 권리와 이익을 증진하고, 나아가 개인의 존엄과 가치를 구현하기 위하여 개인정보 처리에 관한 사항을 규정함을 목적으로 하며 다음과 같은 목적에만 이용함 인증수련활동에 참여한 청소년의 활동 기록 유지⦁관리⦁제공
개인정보의 보유 및 이용기간	- 운영기관에서 활동기록 발급을 위해 수집한 개인정보는 인증정보시스템에 일괄 등록 후 파기합니다. - 단, 타 법령의 규정에 의해 보유하도록 한 기간 동안은 보관할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법정대리인 동의서] 본인은 미성년자의 법정대리인으로 시립보라매청소년샌터 프로그램 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 위 제공사항은 본 청소년수련활동인증제 프로그램 운영에 반드시 필요한 사항으로 특별한 사유 없이 거부하실 경우, 프로그램 신청이 불가능함.

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※ 참가신청이 온라인으로 진행됨에 따라 신청서를 직접 작성하여 이메일 접수한 경우 개인정보 제공에 동의한 것으로 이해합니다.

* 출처 : 청소년수련활동인증정보시스템 홈페이지 (http://yap.youth.go.kr/)