2020년 [집에서 꾸며봐요, 청개구리의 숲] 참가신청서

참가 청소년 이름

청소년 나이(학년)

청소년 연락처

청소년 성별

신청경로

(해당칸 ☑ 표시)

유스내비 ☐  /  청소년활동정보시스템 ☐  / 학교 가정통신문 ☐ / 기타 ☐ (        )

법정대리인

성명 및 관계

(참가자가 만 14세 미만인 경우만 작성)

성함

관계

연락처

특이사항

(간식 제공시 참고)

본 프로그램에

참가하는 각오

위 내용은 사실과 다름없으며 본인은

2020년 시립보라매청소년센터에서 진행하는 “집에서 꾸며봐요, 청개구리의 숲”

프로그램을 신청합니다.

※ 온라인으로 접수를 진행함에 따라 신청서를 작성 및 제출한 경우 동의한 것으로 간주합니다.

2020 년 월 일
신청 청소년
법정 대리인(학부모)

【 개인정보 수집 및 활용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 및 활용

수집하는 개인정보 항목	참가자 청소년 이름, 청소년 나이(학년), 청소년 연락처, 청소년 성별 법정 대리인 성명 및 관계, 특이사항
개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보의 수집·유출·오용·남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호함으로써 국민의 권리와 이익을 증진하고, 나아가 개인의 존엄과 가치를 구현하기 위하여 개인정보 처리에 관한 사항을 규정함을 목적으로 하며 다음과 같은 목적에만 이용함 프로그램 활동기록 관리, 참가신청
개인정보의 보유 및 이용기간	- 운영기관에서 프로그램 진행을 위해 수집한 개인정보는 프로그램에 필요한 기간 동안 보관 후 파기합니다. - 단, 타 법령의 규정에 의해 보유하도록 한 기간 동안은 보관할 수 있습니다.
동의거부 관리	귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 프로그램 이용에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

※ 만 14세 미만 청소년인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법정대리인 동의서] 본인은 미성년자의 법정대리인으로 시립보라매청소년센터 프로그램 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명
법정대리인 연락처	010-0000-0000
법정대리인과의 관계	모

위 내용은 사실과 다름없으며 본인(청소년, 부모)은 자발적참여 의사로 참가 신청합니다.

아울러 활동 중 본인의 초상과 관련하여 사진, 영상물에

기록될 경우 활동 기간 중 관련 홍보에 활용될 수 있음을 동의합니다. (■ 표시)

동의함 ■        동의안함 □

2020 년 월 일
신청 청소년
학부모

신청서 양식은 센터 홈페이지 내 프로그램 게시판에서 다운로드 가능.  http://www.boramyc.or.kr

담당자: 청소년사업팀 최예솔 ☎ 02)834-7233 / 신청서 제출 : program@boramyc.or.kr

(메일 제출 후, 유선연락 필수)

시립보라매청소년센터 관장 귀하