청공 [청소년 공공미술 동아리] 11기 신청서

1. 정확한 인적사항을 적어주세요.
얼굴사진	성명 / 성별	보라매	생년월일	2000.05.05
	학교 / 학년	보라매고등학교 / 2학년	학 번	20090001
	전 화	02-XXXX-XXXX	휴 대 폰	010-XXXX-XXXX
	이 메 일	boram@boramyc.or.kr
	주 소	서울시 동작구 신대방동
2. 청소년 공공미술 동아리에 지원하는 동기는 무엇인가요?
3. 청소년 활동 (미술활동, 봉사활동)에 참여한 경험을 적어주세요.
기간		내용
2016년 3월~2017년 2월		OO고등학교학교 미술동아리 활동
2015년 7월~2016년 9월		OO구청 청소년봉사단 활동-불우 이웃 돕기
4. 성격(장단점), 취미, 특기에 대해서 적어주세요.
5. 현재(향후) 토요일 일정에 대해서 적어주세요. (학원 수강 여부 등)
6. 보라매청소년센터에 오는 방법과 소요시간은 어떤가요?
버스 또는 지하철. 약 OO분
7. 그밖에 신청하며 하고 싶은 말을 적어주세요.
위에서 표현하지 못한 자신에 대한 소개나 요청사항, 궁금한 점 등

신청서 양식은 센터 홈페이지 프로그램 게시판에서 다운로드 가능.  http://www.boramyc.or.kr

개인정보 수집ㆍ활용 동의서

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집ㆍ활용 [필수]

개인정보 수집ㆍ활용의 내용	개인정보 수집ㆍ활용의 목적	개인정보 수집ㆍ활용의 기간
성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 학번, 연락처(전화, 휴대폰, 이메일), 주소 등	본인 식별 공지사항 전달 보험가입 및 봉사활동 확인서 발급	활동종료 시까지 활용, 필요기간까지 보관

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있습니다.

- 위 내용은 청소년 공공미술 동아리 참가에 반드시 필요한 사항으로

특별한 사유 없이 제공을 거부하실 경우, 활동 참여가 불가능 할 수 있습니다.

- 위 내용과 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 활용을 거부하고자 할 때에는

개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집ㆍ활용에 동의하십니까        ■ 동의함       □ 동의하지 않음

* 참가신청이 온라인으로 진행됨에 따라 신청서를 직접등록, 이메일 접수 한 경우 개인정보 제공에 동의한 것으로 이해합니다.

위 내용은 사실과 다름없으며 본인은 청공(청소년공공미술특공대)에 자발적

참여 의사로 참가 신청합니다. 아울러 활동 중 본인의 초상과 관련하여 사진, 영상물에

기록될 경우 활동 기간 중 관련 홍보에 활용될 수 있음을 동의합니다.

2020년     월      일

신청자                  (서명)

담당자: 청소년사업팀 최예솔 ☎ 02)834-7233 / 접수: program@boramyc.or.kr