SAVE THE EARTH, SAVE THE NATURE, SAVE THE CLIMATE … “SAVE THE US”

청소년 기후행동 리더 액션 1기 지원신청서

본 프로그램은 「2020년 청소년프로그램 공모사업」 의 일환으로

여성가족부와 한국청소년활동진흥원이 지원하는 청소년 활동 프로그램입니다.

1. 인적사항

* 사진 필수 첨부 (파일 내 사진 첨부가 어려울 경우 메일을 보낼 때 사진 별도 첨부)	성 명		생년월일	* 필히 기재
	성 별		이동전화
	소속 (학교/학과 등)	* 2020년 기준	학년/학번	* 2020년 기준
	두볼 아이디 (자원봉사)		이메일
	주 소 (동까지만 작성)

2. 자기소개 및 지원동기 (장/단점, 취미 및 특기, 기대되는 점 등)

3. 전 세계적으로 급격한 환경 및 기후변화에 대한 나의 생각과 미래사회를 살아가는 주체로서 나와 우리가 가져야 할 자세와 역할은 무엇이라고 생각하나요? (자유롭게 의견 작성)

4. 본 프로그램에 참여 할 경우 내가 가장 잘 할 수 있는 것을 3개 고르시오. (V 표시)

□	온/오프라인에서 관련 자료를 검색하여 정리	□	포토샵, 일러를 활용한 포스터 및 홍보물 작업
□	사람들을 대상으로 캠페인을 주도적으로 운영	□	청소년 등을 대상으로 교육 및 지도
□	판넬 등 활동에 필요한 물건을 직접 제작	□	청소년들의 목소리를 대변하여 발표 (정책제언)
□	PPT 제작을 통한 활동에 대한 활발한 공유	□	기타 (작성요망)

5. 개인정보 수집·이용·제공 동의서

시설 이용 및 프로그램 참가와 관련하여 시립보라매청소년센터에 개인정보를 수집·이용하거나 제 3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」, 제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 아래와 같이 동의합니다.

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 기본 개인정보 수집·이용·제공 [필수]

수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일, 소속, 사진, 연락처, E-mail, 주소	- 본인 식별 절차에 이용, 참가 인원 확인 - 공지사항, 관련자료 발송, 서비스 정보의 제공 프로그램 운영에 따른 보험가입 등	활동종료 시까지 활용 (*작성일로부터 5년 후 파기. 단, 관련법령에 따라 회원정보를 보유하여야 하는 경우에는 예외로 함)

∎ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있음. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 및 이용에 동의를 거부하시는 경우에 프로그램 이용에 불이익이 발생할 수 있음

- 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 및 활용에 동의하시겠습니까?  (■ 표시)    □ 동의함    □ 동의하지 않음

본인은 보라매청소년센터에서 운영하는 청소년 기후행동 리더 액션 1기에 지원하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

아울러 동아리 활동 중 본인의 초상과 관련하여 사진, 영상물에 기록될 경우

향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

2020년 ◯월 ◯일

보호자 : (인)	지원자 : (인)