‘청개구리’ 기획단 신청서

1. 정확한 인적사항을 적어주세요.
성 명			생년월일	( 남 / 여)
소속	학교 (학과) 학년 반
연락처			이메일
주 소
2. 지금까지의 활동경험을 적어주세요.(칸이 부족할 경우 늘려서 작성 가능)
기간		활동내용			장소(기관명)
3. 활동가능한 시간은 언제인가요? (요일, 시간대) ※ 정기모임은 조율 후 확정
4. 자기소개 및 지원 동기
*성실하게 작성해 주시기 바랍니다.
5. 청개구리 기획단에 임하는 나의 자세와 이 활동을 통해서 얻고 싶은 것은?

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집•활용 [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 학교/학과, 학년/학번	본인 식별 절차, 자격확인	활동종료 시까지 활용, 3년 보관
핸드폰, 이메일, 주소	공지사항 전달, 비상연락, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.
다만, 위 제공사항은 시설 운영에 반드시 필요한 사항으로 특별한 사유 없이 거부하실 경우, 신청이 불가능함.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자
할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까? (■ 표시)      □ 동의함       □ 동의하지 않음

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위 내용은 사실과 다름없으며 본인은 청개구리 기획단에 자발적 참여 의사로 참가 신청합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상과 관련하여 사진, 영상물에 기록될 경우 기획단 활동 기간 중 관련 홍보에 활용 될 수 있음을 동의합니다.

2020년      월      일

신청자 :                  (서명)

문의 : 02)834-7233~4  / 접수 : program@boramyc.or.kr