‘꿈드림 멘토단’ 멘토 지원신청서
이 름			성 별
생년월일			나 이
소 속
주 소
휴대폰 번호			이메일 주소
희망하는 멘토링 분야 (※ 중복선택 가능)	학업지원	[학습지원]
		□ 국어 □ 영어 □ 수학 □ 사회 □ 과학 □ 기타( )
	특기적성 지원	[특기적성 지원]
		□ 미술 □ 음악 □ 컴퓨터(IT) □ 기타( )
	체육활동 지원	[체육활동지원]
		□ 축구 □ 농구 □ 탁구 □ 요가 □ 기타( )
활동 가능시간	※ 활동이 가능한 시간을 모두 써주세요. (예 : 월, 13시~16시)
봉사경력 (※ 주요사항만 기재)
지원경로	□ 인터넷 검색 □ 지인(친구)소개 □ 학교‧기관 소개 □ 기타( )
지원동기 및 자기소개	※ 청소년과 함께하고 싶은 활동 등도 함께 기술
2018 . . . 신청인 : (인)

개인정보 처리에 관한 동의서(멘토용)

본인은 ‘꿈드림 멘토단‘으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	▪성명, 주소, 생년월일, 성별, 이메일, 가족사항, 연락처(휴대전화번호)
수집 및 이용목적	▪‘꿈드림 멘토단’ 활동 기록 유지, 각종 통계 작성 등 사업운영에 필요한 업무 자료로 활용 ▪멘티 매칭을 위한 멘토 정보 확인(지역, 성별, 멘토링 희망분야, 연령 등) ▪‘꿈드림 멘토단’ 정보 안내, 행사 및 교육 안내를 위한 연락수단 및 본인여부 확인 수단 등
보유 및 이용기간	▪수집‧이용에 관한 동의일로부터 5년 ▪보유기간 이후의 개인정보는 모두 파기함
거부권 및 거부에 따른 불이익	▪귀하는 위와 같은 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있습니다. ▪다만, 개인정보의 필수적 수집‧이용에 동의하지 않을 경우 ‘꿈드림 멘토단’으로 활동할 수 없음
개인정보의 제3자 제공	▪청소년의 개인정보는 정보제공자의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우, 개인 정보 제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고는 수집된 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제 3자에게 제공할 수 있습니다. * 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우 * 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 * 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

□ 동의함    □ 동의하지 않음

※ 수집된 개인정보는 위 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

2018 년   월   일

동의자 성명：           (서명)

[개인정보 수집‧이용 관련 법적 근거]

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) ① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

2. 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

3. 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우

동작구청소년지원센터 꿈드림